O acesso a medicamentos é um tema central no direito à saúde no Brasil, garantido constitucionalmente como um direito fundamental de todos os cidadãos e um dever do Estado. No entanto, tanto usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto beneficiários de planos privados de saúde frequentemente enfrentam negativas de cobertura, o que tem impulsionado a judicialização dessa matéria.
Muitas pessoas descobrem que precisam de um medicamento essencial para o seu tratamento e, ao buscar o fornecimento pelo SUS ou pelo plano de saúde, se deparam com uma negativa inesperada. Em momentos delicados como esse, surgem dúvidas comuns: quem é responsável pelo fornecimento? É possível obrigar o SUS ou o plano de saúde a custear o medicamento? Quando é necessário entrar com uma ação judicial?
Este artigo foi elaborado para esclarecer essas dúvidas de forma clara e acessível. Aqui, você vai entender como funciona o fornecimento de medicamentos pelo SUS e pelos planos de saúde, em quais situações a negativa pode ser considerada indevida e quais são os caminhos possíveis para garantir o acesso ao tratamento prescrito pelo médico, sempre com foco na proteção dos direitos do paciente.
1. O Direito Fundamental à Saúde e as Bases Constitucionais:
A Constituição Federal, em seu artigo 196, estabelece que:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”.
Dessa forma, o acesso a medicamentos, quando prescritos por médico, insere-se no núcleo do direito à saúde.
2. Fornecimento de Medicamentos pelo SUS:
O SUS possui uma lista de medicamentos incorporados (Compêndios de Assistência Farmacêutica), que fundamenta a distribuição gratuita. Entretanto, muitos medicamentos de alto custo ou novas terapias ainda não estão contemplados nessas listas, gerando conflitos judiciais.
Quando o medicamento faz parte das listas oficiais do SUS, sua distribuição é de rotina e o Estado tem o dever direto de fornecê-lo ao paciente que comprovar necessidade e inserção nos requisitos clínicos e administrativos respectivos.
Historicamente, o Poder Judiciário autorizava a concessão judicial de medicamentos não incorporados, com base no direito à saúde. No entanto, o Supremo Tribunal Federal (STF) firmou entendimento no julgamento dos Temas 6 e 1234 de Repercussão Geral, no sentido de que a regra geral é de não fornecer medicamentos não incorporados ao SUS, mas que pode haver exceções restritas e criteriosas, observando parâmetros objetivos.
De acordo com esses critérios, a concessão judicial de medicamentos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) mas não incorporados ao SUS depende cumulativamente de requisitos como:
- Recusa no fornecimento pela via administrativa;
- Comprovação de que a não-incorporação não seguiu critérios legais ou há demora injustificada;
- Ausência de outro medicamento do SUS que atenda adequadamente ao tratamento;
- Evidência científica robusta quanto à eficácia e segurança;
- Indispensabilidade para o tratamento;
- Hipossuficiência econômica do paciente.
Esses parâmetros visam equilibrar a garantia do direito à saúde com a sustentabilidade do sistema público.
3. Fornecimento de Medicamentos pelos Planos de Saúde:
O regime dos planos de saúde tem regras próprias de cobertura, reguladas pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em regra, os planos são obrigados a cobrir o que estiver previsto no seu contrato e no rol de procedimentos da ANS, entendendo-se este como cobertura mínima obrigatória.
Ainda assim, o Judiciário, em vários casos, tem determinado que os planos cubram medicamentos prescritos e justificáveis pelo médico, mesmo quando não expressamente previstos no rol, sobretudo quando restar comprovada a necessidade clínica e justificativa técnica, não podendo a operadora negar cobertura simplesmente por ausência de previsão contratual ou no rol da ANS.
Importante destacar que, em ações contra planos de saúde, a análise do caso concreto, com foco na prescrição médica, condição contratual e documentação apresentada, é fundamental para avaliar a viabilidade da demanda.
Precisa de ajuda?
Preencha o formulário e aguarde nosso retorno:
4. Quem Processar: SUS ou Plano de Saúde?
A escolha entre ajuizar uma ação contra o SUS ou contra o plano de saúde depende do vínculo de cobertura do paciente e do tipo de medicamento ou tratamento.
- SUS: quando o paciente depende do sistema público e não possui plano de saúde.
- Plano de saúde: quando já há titularidade de plano, e o medicamento ou tratamento está relacionado ao contrato de cobertura.
A decisão do melhor caminho deve levar em conta aspectos como tempo de cumprimento da ordem judicial, capacidade administrativa de fornecimento e complexidade do caso.
5. Procedimentos Judiciais:
Para ajuizar uma ação com chance de sucesso, seja contra o SUS ou contra plano de saúde, a parte deve apresentar um conjunto probatório robusto, incluindo:
- Prescrição médica detalhada;
- Relatórios e laudos médicos que demonstrem a necessidade do medicamento;
- Prova de negativa administrativa (quando exigida);
- Documentos que demonstrem incapacidade financeira (em ações contra o SUS).
6. Considerações Finais:
O fornecimento de medicamentos pelo SUS e pelos planos de saúde envolve uma análise técnica e jurídica cada vez mais criteriosa, especialmente diante das recentes decisões do Supremo Tribunal Federal, das diretrizes do Conselho Nacional de Justiça e da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de um tema sensível, que exige a correta interpretação da legislação, da jurisprudência atualizada e das provas médicas adequadas ao caso concreto.
Diante desse cenário, é fundamental que o paciente busque a orientação de um advogado especialista em Direito da Saúde, capacitado para avaliar a viabilidade da demanda, identificar a responsabilidade correta (SUS ou plano de saúde), reunir a documentação necessária e adotar a estratégia jurídica mais eficaz para garantir o acesso ao tratamento prescrito. A atuação especializada faz diferença tanto na agilidade quanto na segurança jurídica do processo, aumentando as chances de êxito e de efetivação do direito à saúde.